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《河北省省本级职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则》政策解读
2021.11.19来源:河北省医疗保障局

  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(简称《指导意见》)和省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》(简称《实施办法》),我们印发了《河北省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(简称《实施细则》)。

 一、出台背景

  建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家和我省深化医疗保障制度改革的决策部署。职工医保从1999年制度建立起,就实行统筹基金和个人账户相结合的模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展,人民需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显。省本级2017年通过建立普通门诊统筹,优化基金内部结构,加强了职工医保门诊共济保障。2021年4月13日,国务院办公厅印发了《指导意见》,推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式;9月23河北省政府办公厅出台《实施办法》,要求各统筹区制定出台实施细则并于2022年1月1日起执行。对此,在做好与原门诊统筹政策的衔接、确保普通门诊统筹待遇不降低、充分发挥基金最大效能的基础上,省医疗保障局、省财政厅按照省政府办公厅《实施办法》要求,认真梳理省本级职工基本医疗保险门诊统筹政策,经反复论证研究、广泛听取意见,联合呈报省政府同意后,印发《河北省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。

  二、主要内容

  《实施细则》由“总则、个人账户使用管理、门诊共济保障待遇、管理与监督、附则”五个部分组成。

  第一部分:总则。包括建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的目的和适用人群。

  第二部分:个人账户使用管理。主要包括四方面内容:一是改革职工医保个人账户计入办法。按照国家《指导意见》、省政府《实施办法》,结合省本级实际,明确在职职工、退休人员个人账户计入标准。二是严格个人账户使用管理。明确个人账户使用范围,个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。三是明确了参保人身份变更,调整划拨个人账户的额度、方法。四是个人账户资金可以结转使用和继承。

  第三部分:门诊共济保障待遇。主要包括三方面内容:一是调整个人账户划入比例,置换的基金主要用于增强门诊共济保障功能,适当提高参保人员门诊待遇。普通门诊统筹起付线由原来的400元降低到100元;年度支付限额基本医疗保险由原来的800元,按45岁以下、45岁以上、退休分别提高到2000元、3000元、3500元;公务员补助普通门诊在基本医疗保险年度限额基础上,按45岁以下、45岁以上、退休分别增加3000元、3000元、4500元。二是要求进一步推进普通门诊和门诊慢特病异地就医直接结算。明确非医保定点机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。三是明确参保人身份和年龄变更时,调整相关待遇的时限和办法。

  第四部分:管理与监督。主要包括四方面内容:一是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。二是建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户基金使用的监控稽核。三是建立医保基金安全防控机制。四是健全医疗服务监控、分析和考核体系。

  第五部分:附则。本实施细则由河北省医疗保障局负责解释,自2022年1月1日起执行。

  三、出台意义

  《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,落实省委九届十一次、十二次全会部署,既尽力而为、又量力而行,坚持人人尽责、人人享有,完善制度、引导预期,巩固完善省本级门诊统筹共济保障机制,提升医保基金使用效率,提高门诊的医疗服务可及性,减轻群众门诊医疗费用的负担,实现制度更加公平更可持续。

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